Co-Payment ประกันสุขภาพกลยุทธ์ลดความเสี่ยงของใคร? อย่างที่เราคงได้ยินมาพักใหญ่ๆแล้วเรื่อง Co-Payment ตั้งแต่ปี 2567 มีตัวแทนประกันชีวิตหลายคนนำเรื่องนี้มาเป็น Content ชักชวนให้คนรีบทำประกันสุขภาพ ก่อนที่จะเปลี่ยนเงื่อนไข จนกระทั้งมีความชัดเจนจากฝั่ง คปภ. ออกมาชี้แจงว่าได้อนุญาตให้บริษัทประกันชีวิต สามารถใส่เงื่อนไขในกรมธรรม์ได้ โดยไม่มีผลย้อนหลังสำหรับกรมธรรม์ฉบับที่ออกก่อน 20 มี.ค. 2568
โดยสรุปใจความสาระของข้อบังคับ Co-payment คือเรื่องการเคลม แยกเป็น 2 ส่วนคือ
1.มีการเคลมด้วยโรคที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล (SIMPLE DISEASES )
และ 2.การเคลมเกินจำนวนครั้งหรือเกินค่าเบี้ยที่จ่าย ( CLAIM RATIO ) โดยโรคทั่วไป เว้นผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง
เมื่อไหร่ที่เข้าองค์ประกอบ 2 อย่างนี้ เช่น เคลมด้วยการเจ็บป่วยทั่วไป 3 ครั้ง และ เบิกเคลทรวมถึง 4 เท่าของเบี้ยที่จ่ายในปีนั้น ปีต่อไปบริษัทฯ ประกันก็จะบังคับ Co-payment คือมีส่วนร่วมจ่าย 30% เช่นค่ารักษาออกมา 100,000 บาท ประกันจะจ่ายให้แค่ 70,000 ลูกค้าต้องจ่ายเอง 30,000 เป็นต้น จะเป็นอย่างนี้ไปทั้งปี จนครบปีกรมธรรม์ บริษัทฯก็จะมาดูว่า เคลมมากน้อยแค่ไหน ถ้าไม่มีเคลมหรือเคลมน้อย หรือเคลมแบบมีเหตุจำเป็นทางการแพทย์เท่านั้น ปีต่อไปก็อาจกลับมาเป็นแบบจ่ายเต็มได้ ดูกันเป็นปีต่อปี เพื่อการป้องปรามลูกค้าเคลมเฟ้อนั่นเอง แต่สำหรับลูกค้าที่ไม่ใช่เอะอะอะไรก็ขอนอนโรงพยาบาล เรื่อง Co-Payment ไม่มีผลกระทบกับชีวิตแต่อย่างใด เพราะถ้าเป็นความจำเป็นรุนแรงต้องผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง เขาก็ไม่ได้บังคับเข้ากฏเกณฑ์นี้
ดังนั้นโดยสรุป การออกกฎนี้มาเพื่อป้องกันการ Over Claim เพื่อรักษาความสมดุลของวงการประกันสุขภาพให้สามารถไปต่อได้ เพราะอะไรหรือครับ เพราะถ้าคนทำประกันส่วนใหญ่ มี Mindset ว่าทำประกันแล้วต้องเอาให้คุ้ม เคลมให้เกินเบี้ยที่จ่ายโดยไม่มีเหตุจำเป็นแล้ว ยิ่งคนที่ทำชดเชยไว้เยอะๆนอนโรงพยาบาลคืนนึงก็ได้เงินทอนกลับมา บริษัทประกันเขาก็ต้องขอปรับเบี้ยขึ้นเพื่อให้เขาอยู่ได้ อย่าลืมว่าเขาทำธุรกิจนะ เขาก็ต้องมีกำไร พอปรับเบี้ยขึ้นก็กระทบกับเบี้ยรวมที่แพงขึ้นเพราะเขาคงไม่มาปรับรายคน ปรับทั้งอุตสาหกรรมมีง่ายกว่า มันก็เลยไม่แฟร์กับคนที่ไม่ได้เคลมหรือสุขภาพดี ทางบริษัทฯประกันก็เลยเลือกแนวทางนี้เป็นมาตรการป้องปรามแทน แต่สำหรับลูกค้าที่ทำประกันสุขภาพไปก่อนหน้า Co-Payment จะมีผลบังคับใช้ก็อย่าประมาทนะครับ เพราะในNew Health Standard ถึงจะบอกเลิกสัญญาโดยไม่มีเหตุการปกปิดประวัติสุขภาพหรือการทุจริตก็ตามแต่บริษัทเขาก็มีสิทธิเพิ่มเบี้ยได้อยู่นะ ถ้าการเคลมหรือค่าใช้จ่ายทางการแพทย์เฟ้อขึ้น จะไม่เฟ้อได้ไงล่ะ ยาตัวเดียวกันซื้อที่โรงพยาบาลกับข้างนอกร้านขายยาต่างกัน 2 เท่า ก็เคยเทียบราคามาแล้ว ดีที่สุดนอนโรงพยาบาลตามความจำเป็นนะครับ อยากชวนให้ปรับ Mindset ใหม่ มาดูแลร่างกาย การกิน การออกกำลังกาย การนอน และความเครียด ลดโรค ลดป่วย ลดค่าใช้จ่ายได้เยอะเลย เก็บเงินค่าหาหมอไปเที่ยวกันดีกว่าเยอะครับ
ถ้าเพื่อนๆท่านใดสนใจประเด็นนี้อยากตรวจสอบดูว่า ประกันสุขภาพที่มีอยู่ครอบคลุมและเพียงพอไหม สามารถส่งรายละเอียดกรมธรรม์มาให้ผมช่วยเช็คให้ได้นะครับว่ามีความเหมาะสมและมีประสิทธิภาพในการใช้งานหรือไม่ เวลาที่เกิดเหตุไม่คาดฝันที่ต้องเคลมประกันสุขภาพ สามารถทักมาได้เลยนะครับ https://lin.ee/ouHjOPR
